Um país africano enfrenta desafios para proteger meninas contra o HPV

Quando os profissionais de saúde chegaram à Escola Primária de Upendo, nos arredores da capital da Tanzânia, eles instruíram as meninas que completariam 14 anos este ano a fazer fila para receber uma injeção. Quinn Chengo manteve uma consulta urgente e sussurrada com seus amigos. Para que serve mesmo a injeção? Poderia ser uma vacina contra a Covid? (Eles tinham ouvido rumores sobre isso.) Ou era para evitar que tivessem filhos?

A Sra. Chengo estava preocupada, mas lembrou que no ano passado sua irmã tomou essa vacina, para o vírus do papiloma humano. Então ela entrou na fila. Algumas garotas escaparam e se esconderam atrás dos prédios da escola. Quando alguns dos amigos da Sra. Chengo chegaram em casa naquela noite, eles enfrentaram perguntas de seus pais, que temeram que isso pudesse fazer seus filhos se sentirem mais confortáveis ​​com a ideia de fazer sexo – mesmo que alguns não quisessem sair e dizer então.

A vacina contra o HPV, que oferece proteção quase total contra o vírus sexualmente transmissível que causa o câncer cervical, é administrada a adolescentes nos Estados Unidos e em outros países industrializados há quase 20 anos. Mas só agora está começando a ser amplamente introduzido em países de baixa renda, onde ocorrem 90% das mortes por câncer do colo do útero.

A experiência da Tanzânia – com desinformação, desconforto cultural e religioso e com obstáculos logísticos e de abastecimento – destaca alguns dos desafios que os países enfrentam na implementação do que é visto como uma intervenção de saúde crítica na região.

A triagem e o tratamento do câncer são limitados na Tanzânia; a injeção poderia reduzir drasticamente as mortes por câncer cervical, o câncer mais mortal para as mulheres da Tanzânia.

Os esforços de vacinação contra o HPV têm sido prejudicados em toda a África há anos. Muitos países criaram programas para começar em 2018, trabalhando com a Gavi, uma organização global que fornece vacinas para países de baixa renda. Mas Gavi não conseguiu injeções para eles.

Nos Estados Unidos, a vacina contra o HPV custa cerca de US$ 250; A Gavi, que normalmente negocia grandes descontos com empresas farmacêuticas, pretendia pagar de US$ 3 a US$ 5 por injeção pelos grandes volumes de vacina que buscava adquirir. Mas como os países de alta renda também estavam expandindo seus programas, os fabricantes de vacinas – Merck e GlaxoSmithKline – visaram esses mercados, deixando pouco para os países em desenvolvimento.

“Embora tenhamos falado muito sobre o fornecimento de que precisávamos dos fabricantes, isso não estava acontecendo”, disse Aurélia Nguyen, diretora de estratégia da Gavi. “E então tínhamos 22 milhões de meninas que os países pediram para serem vacinadas e para as quais não tínhamos suprimentos na época. Foi uma situação muito dolorosa.”

Os países de baixa renda tiveram que tomar uma decisão sobre onde alocar as quantidades limitadas de vacina que receberam. A Tanzânia optou por atingir primeiro as meninas de 14 anos que, como as meninas elegíveis mais velhas, eram vistas como mais propensas a iniciar a atividade sexual. As meninas começam a abandonar a escola nessa idade, antes da transição para o ensino médio; o país planejou entregar as vacinas principalmente nas escolas.

Mas vacinar um adolescente contra o HPV não é como aplicar uma vacina contra o sarampo em um bebê, disse o Dr. Florian Tinuga, gerente de programa da unidade de imunização e desenvolvimento de vacinas do Ministério da Saúde. Jovens de quatorze anos devem ser convencidos. No entanto, como ainda não são adultos, os pais também precisam ser conquistados. Isso significa ter discussões francas sobre sexo, um assunto delicado no país.

E como as jovens de 14 anos eram vistas como jovens com idade quase suficiente para o casamento, rumores se espalharam rapidamente nas mídias sociais e aplicativos de mensagens sobre o que realmente está em jogo: poderia ser uma campanha furtiva de controle de natalidade vinda do Ocidente?

O governo não previu esse problema, disse o Dr. Tinuga com pesar. Os rumores eram difíceis de combater em uma população com uma compreensão limitada de pesquisas ou evidências científicas.

A pandemia de Covid complicou ainda mais a campanha do HPV, pois interrompeu os sistemas de saúde, forçou o fechamento de escolas e criou novos níveis de hesitação em vacinas.

“Os pais tiram as crianças da escola quando ouvem que a vacinação está chegando”, disse Khalila Mbowe, que dirige o escritório da Girl Effect na Tanzânia, uma organização não governamental financiada pela Gavi para aumentar a demanda pela vacina. “Depois da Covid, as questões sobre vacinação são sobrecarregadas.”

Girl Effect produziu um drama de rádio, cartazes elegantes, chatbots e campanhas de mídia social incitando as meninas a tirar a foto. Mas esse esforço e outros na Tanzânia se concentraram em motivar as meninas a aceitar a vacina, sem considerar suficientemente o poder de outros guardiões, incluindo líderes religiosos e funcionários da escola, que têm voz forte na decisão, disse Mbowe.

Asia Shomari, 16, ficou assustada no dia em que os profissionais de saúde foram à sua escola nos arredores de Dar es Salaam no ano passado. Os alunos não foram informados e não sabiam para que era o tiro. Era uma escola islâmica onde ninguém nunca falava sobre sexo, disse Shomari. Ela se escondeu atrás de um bloco de banheiro com alguns amigos até que as enfermeiras fossem embora.

“A maioria de nós decidiu concorrer”, disse ela. Quando ela foi para casa e contou o que aconteceu, sua mãe disse que tinha feito a coisa certa: qualquer vacina que tivesse a ver com órgãos reprodutivos era suspeita.

Mas agora, sua mãe, Pili Abdallah, começou a reconsiderar. “As meninas da idade dela são sexualmente ativas e há muito câncer”, disse ela. “Se ela pudesse ser protegida, seria bom.”

Embora o Girl Effect tenha dirigido algumas mensagens às mães, a verdade é que os pais têm a palavra final na maioria das famílias, disse Mbowe. “O poder de decisão não está nas mãos da garota.”

Apesar de todos os desafios, a Tanzânia conseguiu vacinar quase três quartos de suas meninas de 14 anos em 2021 com uma primeira dose. (A Tanzânia atingiu essa meta de cobertura da primeira dose duas vezes mais rápido que os Estados Unidos.) Tem sido mais difícil persuadir as pessoas a retornar para uma segunda dose: apenas 57% receberam a segunda dose seis meses depois. Uma lacuna semelhante persistiu na maioria dos países subsaarianos que iniciaram a vacinação contra o HPV.

Como a Tanzânia depende em grande parte de clínicas temporárias escolares para administrar as vacinas, algumas meninas perdem a segunda dose porque já deixaram a escola quando os profissionais de saúde voltam.

Rahma Said foi vacinada na escola em 2019, quando tinha 14 anos. Mas, pouco tempo depois, não passou nos exames para ingressar no ensino médio e desistiu. A Sra. Said tentou algumas vezes obter uma segunda chance em clínicas de saúde pública em seu bairro, mas nenhuma tinha a vacina, e no ano passado, ela disse, desistiu.

No próximo ano, a Tanzânia provavelmente mudará para um regime de dose única, disse o Dr. Tinuga. Há evidências crescentes de que uma única injeção da vacina contra o HPV produzirá proteção adequada e, em 2022, a OMS recomendou que os países mudassem para uma campanha de dose única, o que melhoraria os custos e o fornecimento de vacinas, eliminando o desafio de tentar vacinar meninas uma segunda vez.

Outro passo para economizar custos, dizem os especialistas em saúde pública, seria passar da vacinação nas escolas para tornar a vacina contra o HPV uma das vacinas de rotina oferecidas nos centros de saúde. Fazer essa mudança exigirá um enorme e sustentado esforço de educação pública.

“Temos que garantir que a demanda seja muito, muito forte, porque eles normalmente não vão às instalações para outras intervenções”, disse Nguyen, da Gavi.

Agora, finalmente, o fornecimento da vacina aumentou, disse Nguyen, e novas versões da vacina chegaram ao mercado de empresas da China, Índia e Indonésia. A oferta deve triplicar até 2025.

Países populosos, incluindo Indonésia, Nigéria, Índia, Etiópia e Bangladesh, planejam introduzir ou expandir o uso da vacina este ano, o que pode desafiar até mesmo a expansão da oferta. Mas a esperança é que em breve haja doses suficientes para que os países possam vacinar todas as meninas entre 9 e 14 anos, disse Nguyen. Assim que estiverem em dia, a vacina se tornará rotina para crianças de 9 anos.

“Estabelecemos a meta de 86 milhões de meninas até o final de 2025”, disse ela. “Isso representará 1,4 milhão de mortes evitadas.”

A Sra. Chengo e suas amigas caíram na gargalhada com a simples menção de sexo, mas disseram que, na verdade, muitas meninas de sua série já eram sexualmente ativas e que seria melhor quando a Tanzânia pudesse vacinar meninas aos 9 anos de idade. .

“Onze é muito tarde”, disse Restuta Chunja, com um abanar sombrio da cabeça.

A Sra. Chengo, uma garota de 13 anos de olhos brilhantes que pretende ser piloto quando terminar a escola, disse que sua mãe lhe disse que a vacina a protegeria do câncer, mas que ela não deveria ter nenhuma ideia.

“Ela disse que eu não deveria me casar ou me envolver em atividades sexuais, porque isso seria ruim e você poderia pegar algo como HIV”

A vacina contra o HPV é oferecida a meninos e meninas em países de alta renda, mas a OMS aconselha priorizar meninas em países em desenvolvimento com o suprimento de vacinas existente, porque as mulheres contraem 90% dos cânceres relacionados ao HPV.

“Do ponto de vista da Gavi, ainda não chegamos lá para adicionar meninos”, disse Nguyen.

A Dra. Mary Rose Giattas, especialista em câncer do colo do útero e diretora médica na Tanzânia da Jhpiego, uma instituição de saúde sem fins lucrativos afiliada à Universidade Johns Hopkins, acredita que qualquer hesitação remanescente pode ser superada. Quando ela educa o público sobre a injeção, ela fala sobre a Austrália.

“Eu digo, esqueça os rumores: a Austrália quase eliminou o câncer cervical. E porque? Porque eles vacinam. E se a vacina causasse um problema de fertilidade, saberíamos porque eles foram um dos primeiros países a usá-la”.

Equívocos podem ser resolvidos com “pedaços mastigáveis” de evidências, disse ela. “Eu digo, nosso ministério da saúde toma medidas sérias para testar medicamentos: eles não vêm direto da Europa para sua clínica. Eu digo às mulheres: ‘Infelizmente, você e eu perdemos por causa da nossa idade, mas gostaria de poder ser vacinado agora.’”